Uitvaartverzorging Schouwen-Duiveland | Zorg met hoofd, hart en handen - Uitvaartverzorging Schouwen-Duiveland | Zorg met hoofd, hart en handen

Wensenformulier

Vul onderstaand formulier in. Heeft u geen antwoord op een vraag kunt u het betreffende veld leeg laten.

Wensenformulier
Achternaam (*)
Voer uw volledige achternaam in
Voornamen (*)
Voer uw volledige voornamen in
E-mail adres (*)
Voer een juist e-mail adres in
Adres (*)
Voer uw volledige adres in
Postcode / Woonplaats (*)
Voer uw postcode en woonplaats in
Geboortedatum (*)
Voer uw geboortedatum in
Nationaliteit (*)
Voer uw nationaliteit in
Gehuwd (*)

Geef aan of u gehuwd bent
Echtgeno(o)t(e) van:
Voer de naam van uw echtgenoot in
Weduwe / weduwnaar van
Please type your full name.
Geloofsovertuiging
Onjuist e-mail adres
heeft de hierna volgende wensen en gegevens vastgelegd betreffende (het regelen van) zijn/haar uitvaart.
Ik heb bezwaar tegen orgaandonatie

Geef aan uw u bezwaar heeft tegen orgaandonatie
Ik beschik over een donorcodicil

Geef aan of u over een donorcodicil beschikt
Waar ligt uw donorcodicil?
Geef de locatie van uw donorcodicil op
Mijn belangrijkste contactpersoon:
Naam
Geef de naam van uw belangrijkste contactpersoon op
Adres
Voer het adres van uw belangrijkste contactpersoon in
Woonplaats
Voer de woonplaats van uw belangrijkste contactpersoon in
Telefoon
Voer het telefoonnummer van uw belangrijkste contactpersoon in
Keuze begrafenis/crematie
Ik wil


Geef aan of u begraven of gecremeerd wilt worden
Begrafenis
Ik wil begraven worden op begraafplaats
Geef aan op welke begraafplaats u begraven wilt worden
Keuze graf


Geef de keuze van het soort graf aan
Toelichting bestaand graf
Geef een toelichting op het bestaande graf
Crematie
Ik wil gecremeerd worden in crematorium
Geef aan in welk crematorium u gecremeerd wil worden
Ik laat mijn nabestaanden bepalen wat er t.z.t. met mijn as gebeurt
Invalid Input
Ik heb deze beslissing toevertrouwd aan (naam persoon)
Vul in aan wie u de beslissing voor de asbestemming heeft toevertrouwd
Ik wil dat mijn as wordt verstrooid






Geef aan waar u wilt dat uw as wordt verstrooid
elders, nl.
Geef aan waar u wilt das uw as wordt verstrooid
Ik wil dat mijn as wordt bewaard


Geef aan waar u wilt dat uw as wordt bewaard
elders, nl.
Geef aan waar u wilt das uw as wordt bewaard
Opbaring
Ik wil opgebaard worden

Geef aan of u opgebaard wilt worden
Kist

Geef aan of u begraven of gecremeerd wilt worden
Ik wil opgebaard worden



Geef aan waar u opgebaard wilt worden
elders, nl.
Geef aan waar u opgebaard wilt worden
Condoleance-bezoek
Ik wil



Geef meer informatie over de condoleance
Rouwkaarten / rouwadvertentie
Ik wil



Voer in of u rouwkaarten wenst
Ik wil


Geef aan of u begraven of gecremeerd wilt worden
Een adreslijst voor verzending rouwkaarten bevindt zich
Geef aan waar de adreslijst zich bevindt
Informatie rouwadvertentie
Geef informatie voor uw rouwadvertentie op
Volgauto's
Ik wil

Geef aan of u volgauto's wenst
Aantal volgauto's
Geef aan hoeveel volgauto's u wenst
Dragen kist
Ik wil dat mijn kist gedragen wordt door




Geef aan wie uw kist mag dragen
Anderen, nl.
Geef aan wie uw kist mag dragen
Sprekers
Ik wil dat er sprekers zijn tijdens de uitvaartplechtigheid


Geef aan of u sprekers wilt tijdens de uitvaartplechtigheid
Mijn voorkeur zou zijn: (namen van personen)
Geef aan wie er tijdens de uitvaartplechtigheid mag spreken
Muziek
Ik wil dat er muziek is tijdens de uitvaartplechtigheid


Geef aan of u wenst dat er muziek is tijdens de uitvaartplechtigheid
Mijn voorkeur gaat uit naar
Geef aan welke voorkeur u heeft m.b.t. muziek op de uitvaartplechtigheid
Bovengenoemde muziek heb ik in mijn bezit

Geef aan of u de aangegeven muziek in bezit hebt
Namen CD's, USB sticks of Mp3 bestanden, en evt. locatie
Geef de namen van de CD's en de locatie op
Bloemen
Ik wil bloemen bij mijn uitvaart


Geef aan of u bloemen wilt bij uw uitvaart
Mijn voorkeur gaat uit naar (soort bloem)
Geef aan welke bloemen uw voorkeur hebben
Fotografie en videobeelden
Ik wil dat de plechtigheid



Geef aan of u bloemen wilt bij uw uitvaart
Mogelijkheid tot condoleren na afloop van de uitvaart
Ik wil dat


Geef aan of u een condoleancemogelijkheid bij de uitvaart wil
Consumpties aldaar
Geef aan welke consumpties u wilt bij de condoleance
Dankbetuigingen
Ik wil dat


Geef aan of u dankbetuigingen wil
en/of een dankbetuigingsadvertentie wordt geplaatst in de volgende krant(en)
Geef aan of u een dankadvertentie wilt plaatsen
Financiële gegevens
Giro / Bank rekening nummer
Voer uw Giro / Bank rekening nummer in
Bank
Voer de naam van uw bank in
Gemachtigde(n)
Voer in wie gemachtigd is uw bankrekening te beheren
Uitvaartverzekeringen aanwezig

Geef aan of u een uitvaartverzekering heeft
Uw polisgegevens
Voer uw polisgegevens in
De polissen bewaar ik
Geef aan waar u uw polissen bewaart
Deposito

Geef aan of u een depositoverzekering heeft
Deposito bij
Geef aan waar u de depositoverzekering heeft
Testament

Geef aan of u een testament heeft
Opgemaakt in jaar
Geef aan wanneer uw testament is opgemaakt
Bij notaris
Geef aan door wie uw testament is opgemaakt
Verdere persoonlijke wensen, aanvullingen, aanwijzigingen etc.
Voorbeelden: wilt u dat bepaalde persoonlijke voorwerpen bij u in de kist blijven? Hebt u specifieke wensen t.a.v. de kleding waarin u wilt worden opgebaard? Wilt u persoonlijke wensen aangeven t.a.x. het gedenkteken op uw graf of de vorm/materiaalkeuze van de urn? Kleur rouwauto?
Persoonlijke wensen
Voer uw persoonlijke wensen in
U heeft nu alle gegevens ingevoerd.
Ik wil dat Uitvaartverzorging Schouwen-Duiveland (*)


Geef aan of u wilt dat wij contact met u opnemen
Op welk telefoonnummer kunnen wij u bereiken? (*)
Voer uw telefoonnummer in
Het komt voor dat zogenaamde spambots valse formulieren inzenden. Daarom vragen wij u onderstaande code over te nemen. Zo weten we zeker dat dit een correct ingevuld formulier is.
Anti spam (*) Anti spam
De ingevoerde beveiligingscode klopt niet. Probeer het alstublieft nog eens.

Keurmerk

Wij voeren het Keurmerk Uitvaartzorg. Klik op het beeldmerk voor meer informatie.

Recensie

"Vanaf het eerste moment zijn wij goed opgevangen door uitvaartverzorging Schouwen-Duiveland. Rien en Mark de Bruijne hebben met hun hartverwarmende zorg en persoonlijk advies ons grandioos bijgestaan in deze zware tijd. Het heeft ons heel veel steun gegeven en alle zorgen uit handen genomen. Deze mensen hebben hart voor het vak en de mensen en zijn absoluut aan te raden voor het verzorgen van de uitvaart. Zeer gewaardeerd." - Bert Oskam

Klik hier voor meer ervaringen

U kunt ons zo bereiken:

AdresTelefoon
Werckendetstraat 4 0111450717
4301 MP ZierikzeeFax
(bezoek op afspraak) 0111450718

E-mail
info@uitvaartsd.nl

Live chat
Klik op de paarse knop rechts onderop de website om een chatsessie te starten. 

Concept en realisatie: De Bruijne Media